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Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

La  enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se produce cuando contenido del estómago, se devuelve (refluye) y lastima el esófago, la garganta, cuerdas vocales o incluso el árbol respiratorio y los pulmones. Las principales sustancias que se regresan hacía el esófago son el ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares

¿Por qué se produce la ERGE?

El esfínter esofágico inferior (EEI), es una estructura muscular, localizada en el extremo inferior del esófago, que se abre  durante la ingesta permitiendo el paso de la comida o saliva hacia el estómago. Después  se cierra rápidamente para evitar que la comida y los jugos gástricos (todo lo que contenga el estómago) regresen al esófago (reflujo). Sin embargo, el EEI no siempre funciona perfectamente y cuando se relaja (abre) de manera inadecuada, se produce el  reflujo gastroesofágico.. Esto permite que los jugos gástricos regresen al esófago, produciendo bien sea daño evidente, o  solamente síntomas o molestias, aunque no se vea ninguna alteración aparente durante la endoscopia u otros procedimientos.  Entre los síntomas o molestias de la ERGE está la pirosis (dolor o ardor que se siente en el echo detrás del esternón) y las agrieras, también denominadas agruras o acidez. Estos dos síntomas se denominan “síntomas clásicos o típicos de la ERGE”. Estos síntomas generalmente se presentan después de las comidas. Además de los síntomas típicos, la ERGE también puede producir molestias “atípicas” o “extraesofágicas” (por fuera del esófago), tales como: dolor de garganta, tos crónica, sensación de cuerpo extraño en la garganta, carraspera o carraspeo, empeoramiento del asma, dolor de oídos, dolor el tórax (similar a un infarto agudo del miocardio). Muchas veces los pacientes con dolor crónico en la garganta son sometidos a múltiples tratamientos  y exámenes que incluyen cultivos de garganta.

Diversos factores influyen en la frecuencia y la gravedad del reflujo: la severidad del mal funcionamiento del EEI, la cantidad de jugo gástrico que regresa al esófago, la capacidad del estómago para “limpiarse” adecuadamente, el efecto neutralizador del ácido por la saliva y otros factores.

¿Cómo se siente la pirosis?

La pirosis es una sensación de ardor y dolor detrás del esternón bajo, que puede extenderse hacia arriba, en dirección al cuello. También puede tener la sensación que la comida o líquidos regresan a la garganta o boca (regurgitación), especialmente cuando uno se agacha, hace esfuerzos o se acuesta. Estos síntomas pueden estar acompañados por un sabor amargo o ácido.

 

 

¿La Hernia Hiatal causa la pirosis?

La hernia hiatal es una condición común que se presenta cuando el estómago asciende  parcialmente en la cavidad del tórax (pecho) debido a una debilidad de los ligamentos y estructuras musculares en la unión del esófago con el estómago. La hernia hiatal es muy frecuente en las personas que tienen ERGE, sin embargo, muchas personas que tienen pirosis o ERGE, no padecen de hernia hiatal. De la misma manera, muchas personas que tienen hernia hiatal no sufren de pirosis. Por lo tanto, las pruebas y los tratamientos están dirigidos a la ERGE y no a la hernia hiatal, ya que esta no requiere ningún tratamiento específico excepto cuando es muy grande, en cuyo caso los médicos especialistas podrán considerar el tratamiento quirúrgico de la misma. En conclusión, hernia hiatal no es sinónimo de ERGE o pirosis.

¿Es la pirosis un problema serio?

Por lo general, no. La pirosis y el reflujo son muy comunes, el 10 por ciento de la población experimenta estos síntomas por lo menos una vez a la semana. Por ejemplo, el 25 por ciento de las mujeres embarazadas experimentan pirosis o padecen otros síntomas relacionados a la pirosis. Aunque rara vez ponga en peligro la vida, la pirosis frecuente o severa puede limitar las actividades de la vida diaria y la productividad y desencadenar complicaciones mayores. Sin embargo, la mayoría de personas se encuentran alivio al seguir un programa de tratamiento permanente.

¿Cuáles son las complicaciones del reflujo y la pirosis a largo plazo?

El reflujo de ácido a veces puede producir  complicaciones serias. Entre estas, la esofagitis, una inflamación del esófago que puede producir sangrado, estrechez (estenosis), úlceras esofágicas, cáncer o esófago de Barrett.  Esta última condición consiste en que el epitelio que normalmente reviste o recubre el esófago, en respuesta a la inflamación crónica producida por los jugos gástricos, es reemplazado por un epitelio similar al del colon. Este epitelio que en el esófago es anormal, tiene riesgo de transformarse en cáncer y por lo tanto las personas que lo presentan deben ser sometidas a endoscopia de control cada tres a cinco años. También pueden presentarse problemas pulmonares ya que los jugos gástricos pueden ascender y escapar hacía las vías respiratorias y pulmones. Esto ocurre a menudo cuando la persona se acuesta boca arriba. En estas circunstancias, los pacientes pueden presentar tos, bronquitis o neumonitis recurrentes, “asfixia” asma o empeoramiento de esta como ya se mencionó. Otros problemas posiblemente causados por el reflujo de ácido incluyen inflamación de la garganta, laringe y conductos respiratorios.

 

 

Diagnosis del reflujo

El médico puede diagnosticar el reflujo de ácido únicamente tomando como base los síntomas típicos, sin necesidad de ningún examen. Sin embargo, es posible que se necesiten exámenes para determinar la gravedad de la ERGE o algunas complicaciones.  Para lo anterior, se utilizan básicamente dos ex´manes: La endoscopia digestiva alta o superior y el monitoreo de pH esofágico durante 24 horas (“pH-metría”):

  • Endoscopia GI superior— Al paciente se le aplica anestesia oral y/o sedación  y se pasa un tubo ligero y flexible, denominado endoscopio, por su esófago y estómago para inspeccionar el revestimiento visualmente. De ser necesario, se puede tomar una necesario, se pueden tomar biopsias del esófago, para el diagnóstico de esófago de Barrett o para un mayor análisis en casos de nódulos o masas.
  • Monitoreo de pH durante 24 horas. Este examen generalmente es innecesario para el diagnóstico inicial, solamente está indicado en casos especiales y le corresponde al gastroenterólogo indicar cuándo solicitarlo. Esta prueba se realiza durante 24 horas mientras que  el  paciente continua con sus actividades normales, incluyendo la ingesta de alimentos. Los episodios de reflujo ácido pueden compararse con los síntomas descritos por el paciente, es útil en muy pocos pacientes. Para realizarlo, se pasa una sonda muy delgada a través de la nariz hasta el extremo inferior del esófago. No sobra decir que no es un procedimiento doloroso y como se mencionó, el paciente puede continuar con sus actividades cotidianas. 

Consejos para controlar la ERGE.

Las siguientes son las medidas generales    que se recomiendan para disminuir o mitigar los episodios de reflujo, pero en ningún momento, reemplazan los tratamientos farmacológicos y aunque usualmente los médicos las aconsejan, no existe evidencia científica en que sean necesarias. Sin embargo, son recomendaciones que permiten una vida más saludable, independientemente de que eviten o mejoren o no modifiquen la ERGE.

  • · Evite acostarse  después de comer y dentro de dos o tres horas de ir a la cama.
  • · Baje de peso de ser necesario.
  • · Deje de fumar.
  • · Evite comer comidas grandes. En su lugar, coma comidas más pequeñas o más frecuentes.
  • · Evite :

o    Chocolate

o    Café y alcohol

o    Comida frita y grasienta

o    Productos de menta (por ejemplo, pastillas de menta, menta verde)

o    Aspirina y la mayoría de medicinas para el dolor (menos acetaminofen).

 

 

Tratamiento farmacológico

Antiácidos sin receta médica — Se pueden encontrar numerosos productos en forma líquida o en tableta. Neutralizan el ácido en el estómago y pueden tomarse según la necesidad para aliviar rápidamente la mayoría de síntomas de la pirosis. Como el efecto de estos antiácidos es de poca duración y éstos no previenen la pirosis, son menos útiles cuando se trata de una pirosis frecuente o severa.

Medicinas que disminuyen el reflujo — Se recetan estas medicinas para ajustar la barrera del esófago/estómago o mejorar la limpieza del estómago y así disminuir el reflujo. A veces estas medicinas son útiles, pero, por lo general, son menos efectivas que los potentes bloqueadores de ácido.

Medicinas que bloquean la producción de ácido — Estos son los mejores medicamentos ya que disminuyen notablemente la producción de ácido en el estómago, que es la sustancia que en últimas produce el daño, no solamente porque actúe directamente, sino también porque activa a otras sustancias como el pepsinogeno (lo convierte en  pepsina) y los ácidos biliares conjugados, presentes en la bilis y que frecuentemente se devuelven del duodeno al estómago.  No actúan tan rápido como los antiácidos, pero son de lejos más efectivos porque previenen el reflujo de ácido por muchas horas , tomadas una sola vez al día. de una sola vez. Algunas medicinas se pueden conseguir sin receta médica, pero las más potentes y de acción más prolongada se consiguen con receta. Estos medicamentos se denominan inhibidores de bomba de protones e incluyen el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol y tanteprazol.

Cirugía:

Cirugía y otros procedimientos - — La mayoría de personas que padecen de pirosis pueden ser tratadas satisfactoriamente con medicina y cambios en su estilo de vida y en su dieta. Es posible que pocas personas necesiten someterse a cirugía (fundoplicación) o un tratamiento endoscópico, para ajustar el músculo EEI ya sea porque las medicinas no se toleran por alergias u otros efectos colaterales, o porque las personas no desean tomar medicamentos de manera permanente. La cirugía no siempre tiene un éxito permanente y más de la mitad de los pacientes necesitan volver a tomar medicamentos después de 5 a 7 años después de la cirugía.  Ocasionalmente la cirugía anti-reflujo puede producir algunos inconvenientes transitorios como dificultad para tragar o dificultad para eructar. Como cualquier procedimiento quirúrgico tiene riesgos. Si bien es una alternativa  para no tomar los inhibidores de bomba de protones, si el médico gastroenterólogo decide con el paciente este tipo de tratamiento, es recomendable que sea realizada por cirujanos expertos en este tipo de operaciones. Si el paciente no ha mejorado con inhibidores de bomba de protones, no podrá operarse, es decir, la falta de respuesta a estos medicamentos, es una contraindicación para la cirugía.

Recientemente, se han desarrollado técnicas de endoscopia menos agresivas para estrechar la barrera del esófago/estómago. Sin embargo, todavía se sigue determinando la seguridad y la efectividad de estas nuevas alternativas a la cirugía y al tratamiento médico (inhibidores de bomba de protones), que por el  momento es el más efectivo y seguro a largo plazo y con el cual se tiene  más experiencia.

 

 

Glosario

Esófago de Barrett: Cambio en las células que normalmente revisten el esófago por unas células similares al epitelio del colon, denominado, epitelio intestinal especializado. Predispone el desarrollo de cáncer, aunque el riesgo no es muy alto y se ha calculado que es de 0.5%/año

Condición crónica: Evento regular o frecuente que se presenta por un período de tiempo largo.

Diafragma : Músculo en forma de cúpula que separa la cavidad del pecho de la cavidad abdominal.

Esofagitis: Inflamación del esófago.

Esófago: Una estructura en forma de tubo que conecta la boca con el estómago.

Fundoplicación: Procedimiento quirúrgico que reduce el reflujo.

ERGE: Enfermedad de reflujo gastroesofágico. Retorno frecuente o regular de los jugos del estómago hacia el esófago.

Pirosis: Dolor retroesternal tipo ardor que asciende desde el epigastrio hacia la región  retroesternal.

Hernia Hiatal: Ascenso del la cavidad gástrica hacia el tórax(pecho).

Laringitis: Inflamación de las cuerdas vocales, lo que puede causar dolor de garganta o ronquera.

Esfínter esofágico bajo (EEI): Músculo que se abre para dejar pasar la comida al estómago y se cierra para que los jugos gástricos no regresen al esófago.

Reflujo: Retorno del contenido del estómago desde el estómago al esófago.

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  • · ASOCIACION COLOMBIANA DE GASTROENTEROLOGIA.

 

Dr. William Otero R. MD. Gastroenterología - Endoscopia digestiva - Enfermedades del hígado.
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Bogotá - Colombia
Gastroenterología - Endoscopia Digestiva - Enfermedades de Hígado Profesor de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia Expresidente Asociación Colombiana de Gastroenterología Expresidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva Fellow American Gastroenterological Association