Inicio

Obesidad

OBESIDAD – I

 

 

1- DEFINICIÓN.

La obesidad   más que un  problema  caracterizado por un exceso de grasa corporal se debe considerar como una enfermedad crónica y estigmatizante, de elevada prevalencia y demanda asistencial cada día más  creciente debido. En   Estados Unidos  la obesidad causa mas de 300.000 muertes al año y ocasiona gastos superiores a los 250.000 millones de millones  de pesos.  La definición de obesidad es arbitraria. Pero los riesgos para la salud son significativos cuando el sobrepeso  es superior al 20 o el 25% del peso corporal ideal 

    La medida más fácilmente realizable y mejor correlacionada con la grasa corporal total es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet: El cual se calcula con la siguiente formula; peso/ talla 2.  Cuando una persona tiene un IMC mayor de 30 se considera que es obesa.

    El IMC no es buen indicador en la niñez, adolescencia y en ancianos o en personas muy musculosas. Aún así, es la medida más útil en la práctica para hacer el seguimiento de la pérdida de peso y determinar la eficacia del tratamiento.

 Con base en el IMC (*), la obesidad de puede clasificar de la siguiente manera: 

GRADO

IMC

Menor 18.5

normal

Sobrepeso
Clase I
Clase II
Clase III

Bajo Peso

18.5-24.9

25-29.9
30-34.9
35-39.9
³ 40

 Sin tener en cuenta el aspecto estético, la obesidad es una patología con importantes repercusiones sistémicas. Sus implicaciones más importantes para la salud son: disminución de la expectativa de vida, factor de riesgo independiente cardiovascular, factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares (ACV), hipertensión arterial (HTA), aumento de los lípidos (grasas) en la sangre o hiperlipidemia y cánceres:  de colon, recto y próstata en el varón y vesícula, ovario, mama, Cervix y endometrio en la mujer. En los pacientes obesos también se aumentan las siguientes complicaciones: litiasis biliar, cirrosis hepática, irregularidades menstruales, gota, artrosis, varices, tromboembolismo y hernia  hiatal. 

 

2- Distribución de grasa: manzanas y peras

Pero el IMC no nos facilita información sobre cómo está distribuida la grasa en nuestro cuerpo, lo cual es importante, ya que el exceso de grasa abdominal puede tener consecuencias negativas para la salud.

Una forma de determinar la distribución de la grasa es medir el perímetro de la cintura. El perímetro de la cintura no tiene nada que ver con el peso, y es un método simple y práctico de identificar qué personas tienen sobrepeso y por lo tanto mayor riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con la obesidad. Si el perímetro de la cintura es superior a 94-102 cm en el caso de los hombres y a 80-88 cm en las mujeres, significa que hay un exceso de grasa abdominal, que puede suponer un mayor riesgo de padecer problemas de salud, incluso aunque su IMC sea normal.

Según lo que mida el perímetro de la cintura, se divide a estas personas en dos categorías: Las que tienen una distribución androide  (masculina) de la grasa (normalmente conocida como forma de "manzana"), lo que significa que la mayoría de su grasa corporal es intraabdominal y se acumula en el estómago y el pecho, y predispone a mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad. Las personas con una distribución ginecoide (femenina) de la grasa (normalmente conocida como forma de "pera"), lo que significa que la mayor parte de la grasa corporal están acumuladas en las caderas, los muslos y los glúteos. Normalmente, la distribución de grasa en los hombres obesos es en forma de "manzana" y en las mujeres en forma de "pera".

3- DIAGNOSTICO

La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales que interaccionan de forma compleja. En ciertos casos la obesidad se debe a alguna causa identificable, como ciertos fármacos o enfermedades, por lo que, ante una persona con un IMC >/=30, se descartará inicialmente enfermedades secundarias, buscando las causas que se señalan en la tabla siguiente.

Causas de obesidad secundaria

Hipotiroidismo
Síndrome de Cushing
Insulinoma
Poliquistosis ovárica

Antidepresivos
Fenotiazinas
Esteroides
Antidiabéticos orales: Sulfonilureas y meglitinidas

    Se debe investigar las circunstancias de comienzo de la obesidad, haciendo énfasis sobre todo en la fecha aproximada de inicio y en la concurrencia de factores como: embarazo y/o lactancia, matrimonio, desajuste afectivo, sedentarismo, etc. En general, las obesidades de larga evolución en mujeres, con ganancia progresiva desde la adolescencia, tienen más riesgo. Una ganancia rápida en el último año, obliga a investigar cambios dietéticos recientes, enfermedades secundarias, incluidos los fármacos, o enfermedades siquiátricas.

De forma rutinaria debe evaluarse el riesgo cardiovascular global, bien mediante cuantificación con tablas, o bien identificando los factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes, hiperlipemia, tabaquismo, HTA). También se realizarán las pruebas adecuadas si se sospecha causas  secundarias( T4, TSH, por ejemplo) o enfermedades relacionadas con la obesidad (función hepática, ácido úrico).

4- Equilibrio Energetico.

Cada 250 gramos de grasa equivalen a 3.500 calorías. Si tenemos exceso de grasa debemos calcular las calorías que representan y disminuirlas en la ingesta en un periodo de tiempo adecuado.

Contenido en calorías de diversos elementos:

Cada gramo

Contenido en Calorías

grasa

9

alcohol

7

proteína

4

carbohidrato

3,75

Y en cuanto a alimentos:

Alimentos

Contenido en Calorías

Ración de Carne de vaca

483

Hamburguesa

300

Pan con Mantequilla

100

Taza de té con dos
cucharitas de azúcar

67

 

5- Mitos en la obesidad

Como ejemplos de los mitos que más frecuentemente utilizan las personas con obesidad, para posponer la dieta, la transformación del cuerpo y de la mente sin poder lograr el peso saludable, encontramos:

"No como entre comidas y tampoco ceno para no engordar"

La mayoría de los regímenes recomiendan un buen desayuno y merienda para proveer de energía al cuerpo, porque para absorber los nutrientes que contienen las calorías, éstas deben estar fraccionadas (hacer por lo menos cuatro comidas al día). Además de ofrecer al cuerpo posibilidades complementarias para quemar calorías.

"No tengo tiempo para hacer ejercicios..."

Siempre es posible tomarse 30 minutos por día. El estar activo es la clave para beneficiarse.

"Ya no como carbohidratos"

Es importante que recuerde hacer un estilo de vida de los hábitos alimenticios correctos. La comida saludable puede ser no solo deliciosa, sino también económica. No se deben obviar ciertos tipos de alimentos. Todos los alimentos que usted consume contienen calorías, en cantidades diferentes.

"Comiendo mucha ensalada no engordo..."

Muchos piensan que alimentos como las ensaladas no engordan, pero se olvidan que generalmente son preparadas con salsas y quesos fundidos con alto contenido de grasa.

"Utilizo muchos productos y tratamientos para adelgazar"

Una de las claves es saber cuando le están vendiendo fantasías y cuando no. Por otro lado es importante consultar con un especialista de confianza.

En el folleto numero II hablaremos del tratamiento.

 

OBESIDAD - II

TRATAMIENTO

Como medida preventiva se recomienda pesar a las personas cada 4 años desde los 20 y disponer de una talla de referencia para calcular el IMC. 

    Dado que el tratamiento requiere una gran motivación personal y finalmente el éxito es poco frecuente y a veces escaso, la decisión de iniciar y seguir un tratamiento debe ser por iniciativa del paciente.  Sin embargo esto no es excusa para que no se ofrezca información y tratamiento sobre todo a partir de IMC>30. Debemos identificar circunstancias psicológicas como depresión o abuso de sustancias que pueden aconsejar retrasar el tratamiento o incluso no indicarlo.

    Es especialmente importante la reducción de peso en obesidades asociadas a determinados problemas:

Muy aconsejable

Aconsejable

Diabetes Mellitus tipo 2

Cardiopatía isquémica

Antecedentes Familiares de Diabetes Mellitus

Gota

Antecedentes Personales de DM gestacional

EPOC

Hipertensión arterial

Enfermedades cardiacas

Hiperlipidemia

Artrosis

    Los objetivos del tratamiento de la obesidad son: Prevenir una  ganancia adicional de peso, proponer un objetivo de IMC realista y mantener a largo plazo la reducción de peso conseguida

1.    DIETA

2.    EJERCICIO

3.    FARMACOS

4.    CIRUGIA

5.    TRATAMIENTO ENDOSCOPICO(BALON INTRAGASTRICO)

   En general, se aconseja lograr una reducción del 10% del peso en 4-6 meses. Algunas situaciones típicas pueden ser:

IMC inicial

ê calorías/día

ê kg/semana

30

500

0,45

35

1000

0,90

El pilar básico del tratamiento de la obesidad es la dieta baja en calorías. Se han desarrollado fórmulas que permiten calcular las calorías diarias que una persona debe ingerir para conseguir un descenso de peso determinado. Se trata únicamente de aproximaciones, puesto que otros factores como la idiosincrasia o el ejercicio pueden variar las previsiones

Gasto Energético Basal (GEB) = (10 X Peso-kg) + (6.25 X Talla-cm) – (5 X Edad-años) + 5 (varones)- 161 (mujeres)

Necesidades Calóricas/Día = GEB X 1,6 en varones y X 1,5 en mujeres

ê calorías/día

ê kg/semana

300 kcal

0.22

500 kcal

0.45

1000 kcal

0.90

    En todo caso, es conveniente pactar un objetivo realista a largo plazo, realizar una encuesta dietética (formal o informal) con el fin de detectar errores dietéticos que nos permitan intervenir con mayor precisión y ayudar a confeccionar una dieta personalizada en base a uno de los muchos modelos estándar que pueden encontrarse en las consultas y una tabla de equivalencias. También es conveniente aconsejar el uso de una única dieta familiar.

    A veces puede ser necesario recomendar suplementos vitamínicos y de minerales, fundamentalmente calcio en mujeres, si la restricción calórica es importante o duradera (< 1000 calorías/día).

    Se recomendará ejercicio físico adaptado a cada individuo de manera sistemática. Contribuye a bajar peso, disminuye la grasa abdominal, mejora la autoestima  y ayuda a mantener el peso bajo. Inicialmente puede recomendarse 30-45 minutos de actividad física moderada, 3-5 días a la semana.

    El tratamiento farmacológico nunca sustituye la restricción calórica, el ejercicio físico o los cambios en el estilo de vida. No existen estudios clínicos que evalúen la eficacia del tratamiento farmacológico en términos de morbi-mortalidad. Los estudios realizados miden básicamente la disminución de peso conseguida. Como en todo fármaco, hay que valorar cuidadosamente la aparición de efectos adversos, así como los resultados concretos en cada paciente, de modo que si no se consigue el efecto deseado en 4-6 semanas, debe retirarse. Existen en el mercado 2 tipos de fármacos indicados para el tratamiento de la obesidad: (1) los inhibidores de la absorción de grasas (Orlistat) y (2) los anorexígenos (Sibutramina)

 Orlistat (cápsulas de 120 mgrs) es un inhibidor específico de la lipasa gástrica y pancreática que disminuye la absorción del 30% de los triglicéridos de la dieta. Su dosis diaria es de 1-3 cápsulas al día. Los resultados de los ensayos clínicos hasta ahora realizados muestran que con Orlistat más dieta, se logra una reducción de peso de 3-4 kg más que con dieta sólo durante el primer año y que la ganancia ponderal durante el 2º año es de 2 kg menos que los controles.

    Se recomienda que  la formulacion del Orlistat cumplan las siguientes condiciones:

1.    Orlistat debería prescribirse solo a personas que hayan perdido al menos 2,5 kgrs con dieta y ejercicio en el mes previo a la  prescripción.

2.    Al menos debe tenerse un IMC ≥28 en presencia de diabetes, hipertensión arterial o dislipemia

3.    Al menos debe tenerse un IMC ≥30 sin otros factores de riesgo.

4.    Puede utilizarse en personas > 18 años y < de 75.

5.    El paciente debe ser controlado, tratado y seguido por un médico que utilice Orlistat como un elemento más del abordaje de la obesidad

6.    Solo debe continuarse con el tratamiento más allá de 3 meses si ha habido una pérdida del 5% del peso total desde el inicio

7.    Solo debe continuarse con el tratamiento más allá de 6 meses si ha habido una pérdida de al menos un 10% del peso total

8.    No es aconsejable continuar el tratamiento más allá de 12 meses, y nunca más de 24

Efectos adversos: Manchas grasas en recto, flatulencia, urgencia fecal, heces grasas, aumento de la defecación, incontinencia fecal: suelen mejorar con el uso. Menos frecuentemente: cefalea, infecciones respiratorias, irreguaridad menstrual, ansiedad, fatiga, ITU

Interacciones: vitaminas liposolubles –KEDA. No administrar con: fibratos, Biguanidas, Acarbosa, anorexígenos. Ajustar dosis de Pravastatina.

Sibutramina (cápsulas de 10 y 15 mg) es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina estructuralmente relacionado con las anfetaminas, con efecto anorexígeno de acción central. A las dosis recomendadas (10mg/ día ó 15 mg/ día si en 4 semanas no se pierden más de 2 kg) ha mostrado en ensayos clínicos una disminución del peso en 6/ 12 meses de 1,7 a 5,7 kg más que con placebo. Presenta  efectos secundarios de tipo anfetamínico e  incremento de los niveles de tensión arterial (un factor de riesgo cardiovascular perse) que se producen tanto en normo como en hipertensos.

Contraindicaciones: Hipertensión arterial, embarazo y lactancia, infancia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, arritmias, hipertiroidismo, hipertrofia benigna de próstata.

Efectos adversos: aumento de la tensión arterial, taquicardia, cefalea, insomnio, sensación vertiginosa, ansiedad, estreñimiento, sequedad de boca y otros efectos anfetamínicos.

Interacciones: aumento potencial de toxicidad con inhibidores del isoenzima CYP3A4 (Eritromicina, Claritromicina, Ketoconazol, itraconazol, Ciclosporina, nifedipina, verapamil); incremento del riesgo de presentar síndrome serotononérgico maligno si se asocia con: antidepresivos imipramínicos y tipo ISRS –Fluoxetina, etc- , sumatriptan, dihidroergotamina, litio, opiáceos, IMAO.

    Se ha intentado utilizar también la Fluoxetina, sin que haya demostrado eficacia al año de seguimiento; además no tiene indicación aprobada en España para el tratamiento de la obesidad (sí para la bulimia)

   Conviene advertir a los pacientes acerca de los peligros potenciales de ciertas hierbas o fármacos de composición desconocida.

¿Qué seguimiento hacer?

Parece que el éxito de la pérdida de peso y de su mantenimiento está relacionado con la frecuencia de los contactos con el profesional. Cada equipo debe programar sus actividades en este campo.

En general, una vez pactados los objetivos personalizados y recomendado el tratamiento dietético y/o farmacológico específico, pueden aconsejase controles de enfermería mensuales y médicos anuales o bianuales. Si se utiliza tratamiento farmacológico, se realizará un primer control médico a los 7-15 días para valorar eficacia y efectos secundarios y posteriormente controles mensuales.

El contenido de cada visita debe recoger:

  • Peso, cálculo del IMC y toma de tensión arterial (anual al menos)  
  • Inquirir: nº comidas, comida entre horas, tipo de alimentos, ansiedad, apoyos, transgresiones.
  • Apoyo y educación para la salud adaptada.



Dr. William Otero R. MD. Gastroenterología - Endoscopia digestiva - Enfermedades del hígado.
Clínica Fundadores Cr 36 No. 25c-15 Tels: +(571) 244 44 24 - +(571) 335 09 66 - Centro Médico el Virrey: Cll 91 No. 19C-62 Tels: +(571) 218 43 73 / 78 / 84 / 85
Móvil: +(57) 310 779 98 23
Bogotá - Colombia
Gastroenterología - Endoscopia Digestiva - Enfermedades de Hígado Profesor de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia Expresidente Asociación Colombiana de Gastroenterología Expresidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva Fellow American Gastroenterological Association